734
image

Балалардағы диарея өте ауыр сусыздану - бұл бала организмінің арнайы емес жауап реакциясы, басты орынды зат алмасудың бұзылуы ол организмнің сусыздануымен жəне сұйық нəжіс пен құсуымен электролиттерді жоғалтумен (натрий, калий жəне биокарбонаттар) байланысты. Егер осы жоғалту сайма-сай болса, онда орнына келмейді жəне су электролит талшығын тудырады сөйтіп сусызданудың дəрежесі белгілері мен əйгіленуіне сəйкес, сұйықтықты жоғалтуы санымен білінеді (5-с).

 
Хаттама коды: H-P-030 "Балалар диареясы. Ауыр дəрежелі сусыздану"
Педиатрия саладағы стационарлар үшін
АХЖ-бойынша коды (кодтары): А 09 Диарея мен гастроэнтрит (асқазан мен ішектің қабынуы ) болжам ретінде шығуы - инфекциялық.

Жіктемесі

 
Жіктемесі
 
Дəрігердің қарауымен дегидритация ауырлығының клиникалық бағасы негізделінеді.

Сусыздану дəрежесі бойынша диарея жіктемесі (1-А)
Сусыздануы жоқ Баяу сусыздану Сусызданудың ауыр түрі
 

Дегидратация тиінің жіктемесі (2-В)

Изотикалық дегидратация
Гипертоникалық дегидратация
Гипотоникалық дегидратация


 

Диагностика


Диагностикалық критерийлер
 
Диареясы бар баланың ауыр дəрежелі сусыздану критерилері (1-А)
Ауыр сусыздану
 
Кез келген 2 оданда көп келесі белгілері:
- сананың тежелуі/жоғалуы
- ішпеуі немесе нашар ішуі
- көз шүңіреюі
- тері қатпарының жазылуы (2 секундтан көп)
Шамалы сусыздану
 
Кез келген 2 одан көп келесі белгілер:
- мазасын алу ауру тітіргенгіштігі
- көз шүңіреюі
- ашқарақтанамен ішуі, шөл
- тері қатпарының жазылуы
Сусыздану
 
Егер аурудың шамалы немесе ауыр сусызданудағы классификацияға белгілері жеткіліксіз болса (жоғарғыда
көрсетілген белгілердің біреуінен артығырақ )


Дегидратация (6-с) типін анықтау

Дегидратация типі  Даму жиілігі Сипаттамасы  Натрий деңгейі
Изотоникалық
дегидратация
( жасушадан тыс)
 
 
 
Шамамен 70% жағдайда
Су мен натрий жоғалуының ара-қатынасы (шамалы сұйық нəжіс жəне
сирек құсу)
Сарысуда натрий 
137-147 ммоль/л ішінде
Гипертоникалық
дегидратация
 
 
 
20-25% жағдайда
Натрий артық уақытта судың
жоғалуы (сулы нəжіс мол)
Сарысудағы нəжіс 
147 ммоль/л
Гипотоникалық
дегидратация (тұз тапшылығы, 
гипоосмолярлы)
 
 
 
5-10 пайыз жағдайда
Шамалы су тапшылығында
натрий жоғалуы, жасушада су мол (үздіксіз көп рет
құсу, ішектің шала салдануы (парез) ағыл-тегіл нəжістер
Сарысуда натрий 
137 ммоль /л төмен
 
Шағымдар мен анамнез:
- эпиданамнез; 
- ішудегі, іші режімінде толық ақпарат сипаты; 
- диарея жəне құсу сипаты (жиілігі, ұзақтығы жəне нəжістегі қан);
- жақында антибактериядан немесе басқадан зəрді қуатын препараттармен емделгені; 
- мүмкіндігінше ауырғанға дейінгі салмағын анықтау.

Физикалық тексеру:
1. Сусызданудың ауыр жəне шамалы белгілері: 
- мазасының кетіру немесе жоғарғы тітіргеніштік;
- сананың бузылуы (тежелуі) сананың төменгі деңгейі, көз шүңіреюі; 
- тері қатпарларының жазылуы (баяу немесе өте тез - 2 секундтан кем емес);
- шөлдің білінуі, бала ашқарақтанып ішеді, немесе керісінше сылбыр ішеді;
- тамақтан ішуден бас тартады , кез келген ішкен тамақтан, судан құсады.
2. Нəжісінде қанның болуы.
3. Тамақтанудың бұзылу белгілері (салмағы/бойы <70% немесе 3 есе стандартты ауытқуы, аяқ-басы іседі. 
4. Құрсақ қуысы қолмен білінетін тығыздық. 
5. Ішінің кебіуі. 
6. Күнделікті дене массасын бақылау жəне диареяны есепке алу (ол сусыздануда төмендейді ) (1-А, 5-С).

Лабораториялық зерттеу:
1. Қанның жалпы анализі.
2. Зəрдің жалпы анализі.
3. Биохимиялық қан анализі, жалпы блокқа, азот қалдығына, креатинин, электролитке (натрий, калий, хлор) дегидратация типіне жəне ары қарайғы терапияға.
4. Нəжісінің 3-еселеніп сеуіп патогендік флора үшін бактериялық зерттеуге.
5. 2 жастан төменгі балалардан УПФ үшін нəжістің бактерологиялық себіндісін алынуы.

Инструменталдық зерттеу:
- күнделікті өлшеу жəне диурезді (несеп шығарылуын) анықтау; 
- артериялық қысымды міндетті түрде өлшеу (ауыр сусыздануды төмен болады) орталық вена қысымы (теріс көрсеткішке дейін төмендеуі ) .

Мамандарға консультациясы үшін көрсетімдер:
1. Ішінде анық білінетін ауру болғанда - хирург кеңесі. 
2. Тамақтанудың ауыр т бұзылуында - гастроэнтролог кеңесі.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:
1. Хирург консультациясы - өзге де құрсақтағы айқын ауырсынулар кезінде.
2. Гастроэнтеролог консультациясы - тамақтанудың ауыр бұзылыстары кезінде.
 
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жалпы қан анализінде толық ашылған тромбоциттер санын анықтау, гематокритті анықтау.
2. Патогендік флораға нəжісінің 3-есе бактерологиялық себіндісі.
3. УПФ-ға 2 жастан төменгілердің нəжісінің бактерологиялық себіндісі.
4. Зəрдің оптикалық тығыздығын зəрдің жалпы анализі арқылы анықтау.
5. Қан плазмасындағы жалпы белок, азот қалдығын, креатининді анықтау.
6. Қан плазмасындағы натрий деңгейінің натрий, калий, хлорды анықтау жəне дегидратация көрсеткіштерін жəне инфузионды ертінді басталу көрсеткішін анықтау.
7. Күнделікті салмағын өлшеу.
8. Диурезді анықтау.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. ЦВД-ны анықтау.
2. ЭКГ.
3. Белок фракциясын анықтау.

Дифференциалды диагноз

 
Дифференциалды диагнозда балалардағы диареяда, диареядан емдейтін тəсілді анықтайды. ДДҰ критериясы бойынша, этиотропты антибактериалды терепияны тырысқақты мен гемоколитті анықтаумен тағайындалады.
 

Диареясы бар балалардағы нақтыланатын диагноз (1-А)
Диагноз  Симптомдар
Сулы (секреторен) диарея
 
- Күніне 3 реттен көп нəжіс
- Қан қоспасысыз
Холера 
- Егер сол жерлерде холера кездессе, ауыр сусызданған диарея
- Нəжіс себуінде v-chjltrae 01 немесе 0139 оқ көрсеткіші болса
Инвазиялы диарея (дизентерия)
 
- Нəжісте қан болса (өзі байқаса, тексеруде, не анасының айтуынша)
Созылмалы жүретін диарея  - Диарея 14 күн бойы өтсе
Диарея жақында қолданылған антибиоктермен емделсе
 
- Жақында ауыз арқылы көптеген антибиотиктермен емделсе
Ішектің айналуы
 
- Нəжісте қанның болуы
- Құрсақ ішінің тығыздануы (желшектік зерттеу көмегімен растау)
- Нəрестенің тері жабындысының бозаруы баланың жылау ұстанасынан соң



















 

Емдеу тактикасы

 
Емдеу тактикасы: патогенез күйіндегі дегидратацияның негізі маңызды, ауыр сусыздану диареямен жүретін баланы емдеу, бірінші кезектегі міндет - регидратациялық терапия, жасушалардан тыс, көлемі жəне электролиттік бұзылудың орнына келуі.

Ем мақсаты (4-с; 5-с)
1. Дигидратацияны жою жəне патологиялық ысырапты толтыру - сусызданудың жоғалу критериясы жəне дене массасының қосылуы.
2. Циркуляциядағы плазманың көлемін толтыру, гиповолемияны жою. Тиімділік критериясы болып артериялық қысымды су бағанасымен 70 мм-ден жоғары көтеру жəне диурездің сағатпен қалып келуі болып табылады.
3. Электролит, гемоглобин деңгейін, белоктарды (жалпы белок 60 г/л ден кем болмауы, альбумин - 55% кем емес, гемоглобин - 100 г/л кем емес, гематокрит -
0,3 кем емес) орнына келтіру.

Дəрі-дəрмексіз ем (1-А)

1. Тамақтандыру. Тамақтандыруда жоғары жақсы сіңетін тамақ - диареясы барларға, 5 жасқа дейінгі балаларға негізгі басты элемет.

Емшек сүтінен басқа, алғашқы 4 сағатта регидратация кезеңінде басқа тамақ бермеу. Бала емшекпен тамақтанса диареяның барлық кезеңі өткенше тамақтандыруды осылай жалғастыра беру.

Əр 4 сағат сайын, тамақтандыру санын ұлғайту, ауруды шыдамдылықпен сөткесіне 6-8 рет əртүрлі көлемде ұсына отырып тамақтандыру (əртүрлі 3-4 сағатта). Бөлшектеп тамақтандырудың негізгі мақсаты жасына қарай калориялық нутриентке, микроэлементке, витаминге қажеттігін қамту жəне дене салмағының тұрақты қосылуына жетістікпен жету.

Диарея 2 апта ішінде тоқтағаннан кейін баланың жас ерекшелігіне қарай күніне бір рет қосымша тамақтандыру.

2. Ішу режимі: қосымша сұықтықты ендіру, су баласының қалпына келуіне мүмкіндік туғызады жəне организмге калий келуін қамтамасыз етеді, үйткені сұйық заттар құрамында болмауы мүмкін. Ішу үшін сұйық сапасына сұйық тамақ (сорпа, күріш қайнатпасын ), таза су, ОРС, қантсыз өрік қайнатпасын калий қайнатпа ретінде ұсынуға болады. Егер бала емшекпен қоректенсе, анасы жиі емізсін жəне осылай тамақтандыруды əр уақыт жалғастырсын.

Дəрі-дəрмектік ем:
1. Регидратациялық терапия: ауыр сусызданған балаға регидрациялық (жоспарда) заттар тез өткізу қажет, ол мұқиятты моиитторингте, ал бала жағдайы жақсарғанда - регидратация ауыз арқылы өткізледі. Əзірше тамшылатқышты орнату, егер бала іше алса ОРС ертіндісін арқылы беру.

Мына кесте бойынша таңдалған ертіндіні 100 мг/кг (5 жасқа дейінгі балаларға) ендіру.

Ауыр сусызданған балаға вена ішімен сұйықтықты ендіру (1-А)
Жасы 
Алғашқыда 30 мл/кг ендіру
Одан соң 70мл/кг ендіру
12 айдан кіші балаға   1 сағатта 5 сағатта
12 айдан үлкен балаға  30 мин.* 2,5 сағатта






 
*Сəулелі артериясында лүпілі əлсіз немесе анықталмаса, осы көлем сақталады.
 
Қал күйінің бағасын əр 15-30 минутта қайталайды. Егер гидратация статусы жақсармаса, тамшылата ендірілетін сұйықтық жылдамдығын арттырады.

Қалай бала өзі іше алса (нəрестеге кəдімгі əр 3-4 сағат немесе ересек балаға күніне 1-2 сағат) ОРС-тың қосымша ерітіндісін беру (5 мл/кг/сағ.).

Инфузиондық терапияның маңызды элементі болып саналатын алғашқы берілетін препараттар. Ол гемодинамикалық бұзылудың клиникалық көрінісіне жəне ионограмма көрсеткішіне байланысты. Егер қан тамырларының жетімсіздігі, гипонатриемиялық, гиповолемиялық шок сəйкес келіп туа қалса, инфузиондық терапия (сұйық енгізіп емдеу) каллоидты ертіндімен (реополиглюкинмен) қосып бастау керек. 5% альбумин ертіндісін, егер пациентте белок деңгейі төмен болған жағдайда ғана қолданады.

Гипернатриямияны, емдеуді глюкоза немесе гипотоникалық (0,45% ΝаСl) тұзды ертіндісімен бастауды қажет еткенде қолдайды. Лабораториялық бақылаусыз, су-электролитінды бұзылуының орнына келтіруде қолданатын ертінділерді пайдалану, мына төменде көрсетілген кесте бойынша жүргізіледі: (4-С)
 
Ауру жасы Гидратациялық емес түрі
Су тапшылығы  Изотоникалық  Тұз тапшылығы
  Кристолоидтар қатынасы: коллоидты
6 айға дейін  4:1 2:1 2:1
6 айдан соң бірге дейін    3:1 1:1 1:1
Бір жастан жоғары    3:1 1:1 2:3
  Глюкозды тұзды ертінділер қатынасы
Жаңа туған 3 айға дейін   3:1 2:1 1:1
3 айдан ересек  2:1 1:1 1:2















2. Сулы-электролитті бұзылыстың орнына келуі.
Плазмада орынша келетін Νа жоғарғы құрамында 5% глюкоза, оның санын мына формуламен есептейді:

5% глюкоза (л) = (аурудағы Νа ± Νа қалыпы) * М
                                           Νа+ қалыпты                    К

М - дене массасы. 
К - жас ерекшелігіндегі коэффициентке тең:
- жаңа туғандарға - 2;
- 2 жасқа дейінгі - 3;
- 2 ден 5 жасқа дейін - 4;
- 5-7 жастан жоғары - 5.

Νа+ төменгі көрсеткіші болса, оның қалпына келуін 5,85% ΝаСl-мен өткізеді, барлық ендірілетін ертінділердің арасындағы теңдікті жалпы санның арасына бөліп беріледі.

Νа+-қажетті санды мына формуламен шығарады: Νа+ (миллимольмен) = (Νа+ қалыптағы- Νа+ аурудағы) * М
                                                                                                                                                                                                             К
Қалыптағы Νа+-дің баладағы 145 ммоль/л-нің орта көрсеткішімен есептейді. Калий деңгейінің қан плазмасындағы 4 ммоль/л төмен, төмендік көрсеткішін, қан
ағынындағы жетіспеушілігін көрсетеді. Бұл жағдайда калийдің физиологиялық қажеттілігі (2 ммоль/кг)-ының тапшылығына қосылады, ол есеп бойынша (миллимоль).
 
К формуласы бойынша: К+ (моль) = (К+ қалыптыда - К+ ауруда) * М/К.
1 моль К+-те КСl-дың 1мл 7,5% ертіндісі. Тəулік К дозасын 2-3 үлесіне бөледі, тамшылатып бақылаумен қан плазмасының концентрациясына ендіреді. Оның жасушаға жақсы енуі үшін глюкозамен қосады. Əр 100мл глюкозаға 4-8-10 мл 7,5% КСl ертіндісін қосады.

3. Күшті сусыздануды тоқтатқан соң - 10-14 күн ішінде цинк ұсынылады, оның дозасы: 6 айлық балаға күніне 1 рет 10 мг; 6 айдан кейінгілерге - күніне 1 рет 20 мг.

Профилактикалық шаралар:
1. Баланы тəулігіне 2-3 рет салмағын өлшейді. Гидратация кезінде ауру баланың салмағы төмендей берсе, тез арада сұйық енгізу арқылы емдеуді қарастыру қажет. Ол əсіресе гипернатриемиямен ауру балалар үшін, гипотоникалық ертінді сұйықтығын ендіру көлемі жасушаларда ішілік, жасушадан тыс кеңістікте қайта бөлісуі мүмкін, сонда, жасушаларда (мида) ісік пайда болады.

2. ЦВД өлшеу, сұйық енгізудің қарқынына сайма-сай етуі. ЦВД-ны (12 мм су бағанасымен арттыру, жүрекке салмақтылығының куəсі жəне ертіндіні енгізуді уақытша тоқтатады, ауруға жүрек глюкозидін ұсынады. ЦВД терістік көрсеткішінде 1 сөткеден артық сақталса, сұйық енгізу көлемін қайта қарау қажет. 

3. Диурезді дəл есептеу. Емдеу басталған соң, 2-3 сағаттан соң зəр бөлінуі 1 сағатта 1 мл/кг көрсетілсе, ол дұрыс. Зəр шығаруды зəр айдағыштар көмегімен сергіту, ауыр сусызданудағы жоғарылылық қателік болып табылады. Фекалий жолымен жалғасқан шығынды сұйықты, құсық массасын жинау арқылы анық есептеу немесе былғанған жайалықты өлшеу, регидратацияның көлемін уақытында орнына келтіру.

4. Фекалий жолымен жалғасқан шығынды сұйықтықты, құсық массасын жинау, анық есептеу регидратацияның көлемін уақытында орнына келтіру.

5. Клиникалық симптомдар динамикасын оқыту - балтырдың, аяқ басының домбығуы, шығыңқы ісік, баланың мазасыздануы, шөлдің күшеюі, тері жамылғысының бозаруы, температураның көтерілуі, диурездің төмендеуі шамадан тыс ендіру «тұз қызбасы» деп аталатын, оның дамуы тұздың (ΝаСl) тұтылуының куəсі.

Керісінше жалпы қал күйінің төмендеуі ішек-қарынның бұзылуы мен күшеюімен ұштасуы (ол құсудың күшею есебінен) ауруда жиі зəр шығару, еттің тартылуы (гипокальциемия), тамыр коллапсы (тамыр қысымының күрт түсіп кетуі) «су интоксикациясы» қатарласып дамуы деп аталудың қатарласып дамудың куəсі. Осындай симптомдардың, ауруда білінсе, ендірілетін су құрамының тез арада орнына келтірілуі қажет.

Əрі қарай жүргізу:
1. Əр 3 сағатта баланың жай күйін қайталап бағалау (нəресте үшін əр 6 сағатта) жəне емдеуді жалғастыру үшін жоспарлы сəйкестікті таңдау (А, Б немесе В).
2. Қоректі азықтық ингридиенті бар тамақпен жиі жəне толық, бірінші рет, 2 апта ішінде белок жəне энергия тасушылармен тамақтану (баланың жасына сай күніне бір рет қосымша тамақтандыру).
3. Ішек биоценозының қалыптылығы.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Реполиглюкинді ертінділер.
2. Глюкозаның 5%, 10% ертінділері.
3. KСl 7,5% ертіндісі.
4. ΝaСl 5,89% ертіндісі.
5. ΝaСl 0,9% ертіндісі.
6. Рингер ертіндісі.
7. Ацесоль.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Трисоль.
2. Дисоль.
3. Хлосоль.

Ем тиімділігінің индикаторлары:
1. Алғашқы 30 минутта - алғашқы терапия жүргізуден бастап 2 сағат жүрек қызметінің жақсаруы, 70 мм-ден АҚ жоғарлауы белгіленуі керек.
2. Алғашқы 6 сағатта - гемодинамикалық бұзылыстың жоғалуы, диурездік сағаттық қалпына келуі.
3. 48 сағатта - дегидратацияның клиникалық белгілерінің жойылуы.
4. Терапияның тиімділігі деп есептелетіні - бірінші тəулікте 6-8% дене массасының қосылуы, екінші тəулікте 2-4%, үшінші тəулікте 1-2% болуы.

Госпитализация

 
Госпитализациялау үшін көрсетімдер:
1. Айқын білінетін токсикоз (уыттану ) (сананың бұзылуы, ішу, жеуден, бас тарту кез келген тамақтан ішуден соң құсу).
2. Шок (сілейме) белгілері бактериялық немесе гиповолемиялық (капиллярдың секунд ішінде толып кетуі, пульстің (əлсіз соғуы).
3. Ауыр сусыздану белгілері (кез келген келесі екі белгі, тежелу) сананың жоғалуы, көздің шүңіреюі, кірбеңденуі, ішпеуі немесе нашар ішуі, тері қатпарының өте баяу реакциясы).
4. Тамақтанудың ауыр бұзылыстарының белгілері.
5. Кез келген науқас нəрестенің ауруы (2 айға дейін).
maksat.kz
img
1792
Сал ауруы..... Себеп-салдар
Сал ауруы..... Себеп-салдар
img
2468
Көш және көшбасшы
Көш және көшбасшы
img
4120
Белгілі продюсер Гулзира Айдарбекованың тұсау кесуі
Белгілі продюсер Гулзира Айдарбекованың тұсау кесуі
img
5454
MAKSAT MеД клиникасы
MAKSAT MеД клиникасы